La Cour des comptes juge « inévitables » de nouvelles réformes
Le neuvième rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale montre que les comptes de 2005 sont « très préoccupants ». Toutes les branches du régime général sont, en effet, déficitaires. Et la haute juridiction fait état d'un besoin de financement total « considérable » de 37 milliards d'euros à l'horizon 2009.
« La sécurité sociale est confrontée à une évolution de sa situation financière qui nécessitera dans de très brefs délais de nouvelles et profondes réformes », a affirmé haut et fort Philippe Seguin lors de son discours de présentation du rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale, le 14 septembre dernier. De fait, le constat est alarmant : en 2005, les quatre branches du régime général sont simultanément dans le rouge. Certes, la Cour a observé « l'amorce d'un redressement dans la branche maladie » qui a permis de ramener le déficit du régime général de 13,2 milliards d'euros en 2004 à 11,6 milliards d'euros en 2005. Mais elle estime que cette amélioration est « en trompe-l'œil ». « Elle ne doit pas « masquer le fait que le déficit tous régimes et fonds de financement confondus est quant à lui plus élevé que celui de 2004 : 14,4 milliards en 2005 contre 14,2 milliards en 2004 », indique, à juste titre, Philippe Seguin. Le rapport insiste notamment sur la nécessité de résorber les déficits du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA). « Ces derniers ne jouent plus leur rôle car ils sont eux-mêmes lourdement et structurellement déficitaires », note Philippe Seguin. Dénonçant l' « inertie » de l'Etat sur ses deux fonds, la Cour prône leur suppression afin de ne plus masquer les déficits. A l'horizon 2009, le rapport évalue ainsi le besoin de financement du régime général et des fonds de financements à plus de 37 milliards d'euros. Ce qui conduira "à une hausse des prélèvements et à de nouveaux plans d'économie allant au-delà de ce que prévoient les réformes des retraites de 2003 et de l'assurance maladie de 2004", souligne le rapport.
Déficit 2005 de l'assurance maladie : troisième plus fort de la branche depuis 1945
A l'inverse des branches retraites et famille devenues déficitaires, la branche maladie affiche un déficit 2005 en net recul : 8 milliards d'euros en 2005 contre 12,3 milliards d'euros en 2004. « Pour la première fois depuis sa création en 1997, l'Ondam a été respecté en montant », souligne Philippe Seguin. Un résultat qui s'explique par une modération de la progression des dépenses de ville. La haute juridiction relativise, toutefois, ce progrès. « Le déficit de l'assurance maladie en 2005 reste le troisième plus fort de la branche depuis 1945. Et les économies liées à la maîtrise médicalisée des dépenses ont été inférieures à ce qui était escompté pour 2005 : 1,6 milliards d'euros contre 3 milliards », note Philippe Seguin.
Par ailleurs, « le dépassement des dépenses des établissements de santé sera supérieur aux 669 millions d'euros annoncés au printemps 2006 par la commission des comptes de la sécurité sociale et ce, notamment du fait des clinique privées », précise t-il. En effet, selon les investigations menées par la Cour auprès du Ministère, ce dépassement risque d'être majoré d'au moins 175 millions d'euros pour les cliniques privées, en raison de provisions insuffisantes. « Par ailleurs, des risques de dépassement supplémentaires, qui ne peuvent encore être chiffrés, pèsent sur l'activité tarifée des deux secteurs. On reporte ainsi de nombreuses charges sur l'avenir, ce qui fait dores et déjà peser des incertitudes sur le respect de l'Ondam hospitalier en 2006 », affirme Philippe Seguin.
1,4 milliards d'euros de rétrocessions de médicaments en 2004
La maîtrise des comptes passe, notamment par une meilleure régulation des principaux postes de dépenses des branches. En 2005, outre les dépenses d'action sociale de la branche famille et l'activité des infirmiers en secteur libéral, la Cour a examiné la réforme de la rétrocession des médicaments achetés par les hôpitaux et revendus à des patients non hospitalisés. Remboursés à 100% aux assurés par l'assurance maladie non sur l'enveloppe hospitalière mais sur l'enveloppe soins de ville, les médicaments rétrocédés permettent ainsi à l'hôpital de fournir à des patients des médicaments dont le coût ne pèse pas sur sa dotation budgétaire et sur lesquels il bénéficie d'une marge. « Les entreprises pharmaceutiques y trouvaient aussi leur compte puisqu'elles pouvaient, jusqu'à très récemment, vendre ces médicaments à prix libres », souligne Philippe Seguin. « Cette pratique a beaucoup augmenté ces dernières années alourdissant d'autant les dépenses de soins de ville : les rétrocessions représentaient 660 millions d'euros en 2000 contre 1,4 milliards d'euros en 2004 », précise t-il. Ainsi, d'après le bilan de la Cour, les objectifs de la réforme visant à faire baisser le montant de cette rétrocession en établissant une liste limitative des médicaments rétrocédés n'ont pas été atteints. « Le volume des médicaments ainsi vendus reste important et l'établissement de la liste des médicaments rétrocédés n'a pas empêché de vendre des médicaments non inscrits sur cette liste. Il conviendrait donc de mettre fin à cette curieuse exception française très coûteuse pour l'assurance maladie », recommande Philippe Seguin.
Un risque « préoccupant » de hausse des dépenses avec la T2A
Par ailleurs, la Cour pointe notamment "un risque avéré et préoccupant de hausse des dépenses" lié à la mise en place d'un nouveau mode de financement des établissements, la tarification à l'activité (T2A). Comme le souligne Philippe Seguin, « la réforme est tout à fait opportune mais nos contrôles montrent qu'elle souffre de nombreux péchés de jeunesse qui restent à corriger : des modalités de pilotage trop complexes, un manque de lisibilité et de transparence dans la mise en œuvre, une trop grande sophistication du dispositif tarifaire et le poids trop important, et de plus en plus croissant, des dotations MIGAC. Censées couvrir des missions de service public ne pouvant faire l'objet d'un tarif, certaines d'entre elles peuvent servir, dans les faits, à financer des activités normalement soumises à un tarif. Ce qui limite d'autant la portée de la réforme ». De même, au cours de ses contrôles, la Cour estime que la réalisation de la convergence des tarifs entre les hôpitaux publics et les cliniques privées exige des réformes considérables qui peuvent difficilement tenir dans les délais exigés par le législateur (50% de la convergence en 2008 et 100% en 2012).
La Cour appelle également à une "meilleure maîtrise" des prescriptions de médicaments et des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) en mettant en œuvre des « mesures plus contraignantes » (meilleur respect de l'ordonnancier bizone, explicitation des fortes inégalités territoriales constatées, renouvellement des référentiels des ALD).
Enfin, Philipe Seguin a également présenté l'état des travaux préparatoires à la certification des comptes de la sécurité sociale. La Cour rendra ainsi public en 2007 son premier rapport de certification des comptes des établissements publics et des comptes combinés du régime général relatif à l'exercice 2006. « L'objectif de la certification est essentiel : il s'agit de nous prononcer sur la sincérité des comptes présentés par les organismes de sécurité sociale. Et de répondre à une question cruciale : ces comptes donnent-ils une image fidèle de la réalité des charges, des besoins de financement, des dettes ? (...) Toutefois, il faudra plusieurs années pour acquérir la conviction que ces comptes reposent sur des systèmes et des processus de contrôles fiables », conclut Philippe Seguin.
