THS : des résultats parfois contradictoires
Au regard des multiples études menées sur le sujet, les traitements hormonaux substitutifs ont fait l'objet d'un rejet de la part des utilisatrices depuis 2002. Si de nouvelles publications sont venues amenuiser leurs craintes et celles de leur médecin, le « principe de précaution » reste toutefois de mise.
Si les traitements hormonaux substitutifs (THS) ont totalement bouleversé la prise en charge des symptômes « climatériques » liés à la ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, troubles de l'humeur, troubles du sommeil, sécheresse des muqueuses, perte de cheveux, douleurs articulaires), ils ont également joué un rôle préventif contre le risque d'ostéoporose et de fractures osseuses. Pourtant, après avoir suscité un engouement de taille, et ce malgré l'augmentation du risque cardio-vasculaire chez certains sujets, les THS ont néanmoins souffert d'un rejet massif, face au retentissement de l'arrêt prématuré, en juillet 2002, d'un des « bras » de l'étude Woman Health Initiative (WHI).
Mené auprès de 16 608 femmes non hystérectomisées et traitées par estroprogestatif ou par placebo, cet essai randomisé a créé un vent de panique devant l'augmentation du risque relatif de cancer chez ces patientes âgées de 50 à 79 ans. Une tendance qui s'est amplifiée, un an plus tard, peu après la publication d'une nouvelle étude anglaise (Million Woman Study) confirmant ce phénomène. En France, ces deux études ont eu une incidence majeure puisque 50% des femmes ont arrêté brutalement leur traitement, leur nombre passant de 1 600 000 à 800 000.
Mais depuis deux ans, la situation a, semble-t-il, quelque peu évolué. De nouvelles analyses par tranche d'âge de l'étude WHI sont venues pondérer les premiers résultats obtenus. Parmi celles-ci, deux études françaises (E3N et ESTHER) pilotées par l'Inserm ont mis en évidence que les effets secondaires des THS pouvaient sensiblement varier en fonction de la nature des hormones administrées. Les effets des estrogènes différant également suivant leur voie d'administration. Ainsi, les résultats de l'étude E3N (initiée en 1990 auprès d'un échantillon de 100 000 femmes volontaires adhérentes à la MGEN) publiés en avril 2005, n'ont pas permis d'observer une augmentation relative du risque de cancer du sein chez les femmes traitées par estrogènes (estradiol par voie cutanée) associés à de la progestérone naturelle. La seconde étude française, dont les résultats ont été publiés en août 2003 dans The Lancet, n'a, quant à elle, pas non plus permis de conclure à une augmentation du risque d'accident thrombo-embolique veineux chez les utilisatrices d'estrogène par voie cutanée (timbre ou gel). Au final, ces deux études ont donc démontré qu'un traitement associant estrogène cutané et progestérone naturelle n'entraînait pas les mêmes effets que les THS associant estrogènes et progestatifs de synthèse (WHI et MWS).
Néanmoins, de nouvelles publications américaines ont approfondi (et complexifié) la relation entre THS et risque cardio-vasculaire. Ce dernier étant diminué chez les femmes ayant commencé un THS entre 50 et 60 ans (et non à distance de la ménopause comme ce fut le cas pour la majorité des sujets de l'étude WHI). Donnés précocement, les estrogènes auraient un effet protecteur sur les parois artérielles en prévenant l'installation des plaques d'athérome. Dans le cas inverse, ils deviendraient délétères en déstabilisant notamment ces plaques alors déjà constituées. A la lumière de ces données, l'âge auquel est prescrit le traitement hormonal substitutif, le délai de prise par rapport au début de la ménopause, la morbidité, la voie d'administration des estrogènes, et la nature du progestatif associé laissent à penser que de nombreux paramètres conditionnent les effets cardio-vasculaires des THS.
Face à l'augmentation de la perplexité des médecins et des femmes, l'Afssaps devrait à nouveau faire évoluer, très prochainement, ses recommandations en tenant compte à la fois des dernières publications et de la balance bénéfices/risques des différents THS en circulation sur le marché.
Jonathan Icart
