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Octobre 2005

PLFSS : Les inquiétudes de la Cour des comptes

La Cour des comptes s’est inquiétée, dans son dernier rapport sur les conséquences comptables de la loi de financement de la Sécurité sociale, du manque de résultats concrets des mesures mises en place. Reste à souhaiter que ce énième projet, présenté ce jour en Conseil des ministres, ne soit pas l’objet pas des mêmes critiques dans le prochain rapport de l’institution de la rue Cambon!

Lors de son exercice, devenu traditionnel en septembre, de présentation du rapport sur les lois de financement de la sécurité sociale, le président de la Cour des comptes, Philippe Séguin, a posé, cette année encore, le même diagnostic. En 2004, il s’alarmait de la dégradation «la plus forte de toute l’histoire de la sécurité sociale» et de la vitesse de progression du déficit du régime général. 2005, discours identique… avec l’annonce du déficit «le plus élevé jamais constaté dans l’histoire de la sécurité sociale». Le «trou» se chiffre à 13,2 milliards d’euros dont 12,3 pour la seule branche maladie. Si l’essentiel de ce déficit provient de cette dernière, l’ensemble du régime général, y compris donc la branche famille et la branche retraite, est devenu déficitaire en 2004. Pour le président de la Cour des comptes, cette situation ne peut s’expliquer par le seul ralentissement de la croissance. «Il ne doit pas masquer le fait que celle-ci résulte aussi des décisions prises par les pouvoirs publics», assène celui qui a, lui-même, été ministre des Affaires sociales de 1986 à 1988.

Antibiotiques. Alors que le succès de la réforme de l’assurance maladie, telle qu’inscrite dans la loi du 13 août 2004, repose, en partie, sur une évolution des comportements des prescripteurs comme des patients, la Cour a choisi cette année de se pencher sur les actions déjà menées en ce sens et, surtout, sur leurs résultats. Ont ainsi été examinées une trentaine de mesures de régulation financières, d’incitations conventionnelles et d’initiatives pour l’information des assurés et des professionnels de santé ou encore le contrôle des fraudes et des abus menés depuis une dizaine d’années. Sur l’ensemble des actions étudiées, seule la campagne visant à réduire l’usage des antibiotiques trouve grâce aux yeux des magistrats de la rue Cambon. Sa réussite est attribuée à la combinaison d’actions convergentes autour d’un objectif de santé publique clairement identifié, permettant ainsi une adhésion forte chez les professionnels de santé et les patients. Les autres actions sont considérées comme des échecs. Du côté des assurés, les progrès de l’information diffusée par l’assurance maladie aux assurés sociaux sont jugés «lents». Le rapport déplore, pêle-mêle, le peu d’informations dont les patients disposent sur les tarifs pratiqués par les différents professionnels de santé, leur ignorance de la différence entre secteur I et secteur II ou encore leur faible connaissance des «règles du jeu» pour les affections de longue durée.

Échecs des incitations. Du côté des professionnels de santé, la Cour relève deux insuffisances majeures à propos de l’information sur les bonnes pratiques. Celle-ci constate que la production de ces recommandations se heurte à des délais de mise à jour des références trop longs et à une lisibilité, parfois faible, des avis. La Cour regrette également l’absence de stratégie globale et coordonnée tant pour la diffusion des recommandations de bonne pratique que pour le suivi de leur application. Lorsque l’État a opté pour des mesures financières afin d’agir sur le contenu de l’activité des professionnels de santé, la Cour estime manifestement qu’il n’a pas été mieux inspiré dans ses choix. Le droit de substitution accordé aux pharmaciens en 1999 est la seule mesure d’économies ayant atteint les résultats escomptés. Les magistrats remarquent aussi qu’au niveau des médecins généralistes et spécialistes, il n’y a pas eu de réforme à proprement dite de la nomenclature mais plutôt «une succession de mesures tarifaires visant avant tout à revaloriser les actes et accessoirement à influer sur les pratiques». Le passage du C à 20 euros en échange d’une baisse des visites et d’un engagement à réaliser 25% des prescriptions en DCI est ainsi assimilé à un échec. Le verdict n’est guère plus tendre pour les accords de bon usage des soins (Acbus). Seuls 11 des 14 Acbus élaborés au 30 mars 2005 ont été mis en œuvre. Pour la Cour, ces accords ne peuvent présenter un intérêt qu’à partir du moment où, à l’image de l’Acbus sur le test de diagnostic rapide de l’angine, ils s’insèrent dans un dispositif complet de changement des comportements. Le bilan dressé souligne que, «dans les faits, les engagements pris par les professionnels de santé n’ont quasiment jamais été tenus». Les magistrats de la rue Cambon considèrent que l’échec est «particulièrement flagrant pour les actions qui se sont appuyées sur un mécanisme d’incitation financière à travers l’octroi d’avantages de rémunérations». De là à dire que les promesses d’incitations financières ne servent à rien, il n’y a qu’un pas, que cependant la Cour des comptes, restant dans ses attributions, ne franchit pas… Toutefois, elle estime nécessaire que s’engage une réflexion sur la rémunération des professionnels de santé et remarque que «le paiement à l’acte ne paraît aujourd’hui plus justifié pour toutes les pathologies et tous les modes de prise en charge médicale».

Anne-Lise Berthier

Pour en savoir plus : Présentation du PLFSS 2006 en Conseil des ministres, le 12 octobre 2005 >>> (pdf - 43 pages - 162 ko)

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