Médicaments : quelles exigences après la mise sur le marché ?
A l'initiative de Jean-Michel Dubernard, député du Rhône et président de la Commission des Affaires sociales, un colloque intitulé « Les médicaments : de la recherche à l'évaluation » s'est tenu, le mercredi 27 avril 2005, à l'Assemblée nationale. « Né de l'émotion soulevée en septembre dernier par le retrait de Vioxx® du marché », comme l'a indiqué Jean-Michel Dubernard, ce colloque a consacré l'une de ses quatre tables rondes à la question de l'évaluation des médicaments après leur mise sur le marché.
Une question jugée d'autant plus importante par Lucien Abenhaïm, professeur d'épidémiologie et ancien directeur général de la santé, à l'heure où, « pour la première fois dans l'histoire du médicament », les agences françaises européennes et américaines sont en train de prendre des mesures visant notamment à demander aux laboratoires de présenter, dès l'AMM, un plan de gestion du risque. « C'est un véritable changement de paradigme dont nous n'avons pas encore tiré toutes les conséquences ».
Pourquoi évaluer après l'AMM ?
« Car les conditions des essais cliniques réalisés avant l'AMM ne sont pas celles de la vie réelle », a répondu Lucien Abenhaïm. Et d'expliciter : « ces études ne concernent que quelques milliers de personnes et ne comprennent pas de données relatives aux personnes âgées, aux enfants, aux femmes enceintes, aux co-prescriptions, aux autres maladies, aux mauvaises indications, de populations très importantes, de traitement à long terme, aux mauvaises observances, aux mauvais médecins... ». Le « pari sur l'avenir » qui est ainsi pris, au moment de l'octroi d'AMM puis de l'évaluation du service médical rendu (SMR) « doit être vérifié à la lumière du rapport bénéfice/risque ».
Rappelant qu'en vertu de la loi du 4 mars 2002, un produit ne pourra être remboursé que s'il présente un intérêt de santé publique, Lucien Abenhaïm a précisé les principaux éléments nécessaires à l'évaluation, avant et après le remboursement.
Avant le remboursement d'un médicament, les évaluateurs ont besoin de savoir, d'une part, quels sont les bénéfices attendus (modélisation) et, d'autre part, quelles sont les populations cibles. « Non pas, comme le comprend souvent l'industrie pharmaceutique, en terme de marché, mais en terme de besoin pour ces populations. Je regrette d'ailleurs que de telles études soient encore peu disponibles ».
Après le remboursement, il s'agit de mesurer l'impact populationnel du médicament (études pharmaco-économiques) et de gérer le rapport bénéfice/risque. « A ce jour, 40 études post-AMM ont été réalisées et 15 sont en cours. Elles sont de qualités variables : il y en a d'excellentes et il y en a des médiocres. Je voudrais dire à l'industrie pharmaceutique de faire attention car elle fait souvent appel à des officines qui ne sont pas compétentes pour réaliser de telles études ».
François Meyer, directeur du département d'évaluation des actes et produits de santé de la Haute Autorité de santé, a lui aussi souligné l'importance cruciale de la connaissance des populations cibles lors de l'évaluation, en Transparence, du SMR. « Une innovation étant à la fois porteuse de progrès et de risques potentiels, il convient de déterminer la population qui pourra en bénéficier au mieux ». La commission peut ainsi être amenée à demander, au cas par cas, la réalisation d'études post-commercialisation visant à connaître les modalités concrètes d'utilisation des médicaments et à apprécier le SMR en situation réelle. Ces études sont prévues dans la convention signée entre le laboratoire et le CEPS. Soixante-treize études post-commercialisation ont été déposées à ce jour, dont 34 depuis 2004 ».
Une exigence européenne
« Nous savons que 75 à 80 % des effets secondaires des médicaments sont connus avant la mise sur le marché. Lorsque l'on parle de réduire les risques, ce n'est donc pas qu'un problème législatif. C'est aussi un problème de bonne prescription et de bonne observance. C'est la raison pour laquelle les législateurs européens insistent sur la nécessité d'études post-AMM sur une durée de 4 ans ». C'est en ces termes que le directeur de l'Agence européenne du médicament (EMEA), Thomas Lönngrenn, a débuté son intervention. « Dès lors qu'il y a un médicament, il y a un risque » a-t-il encore ajouté. D'où la nécessité d'un système d'évaluation post-AMM. « C'est de notre responsabilité et de celle de l'industrie pharmaceutique. » Dans le cadre de la mise en place de la nouvelle législation pharmaceutique, qui entrera en vigueur en novembre 2005, le Conseil et le Parlement légifèrent ainsi afin de mettre en en place un nouveau système de pharmacovigilance. « Nous travaillerons alors avec les agences nationales pour utiliser ces nouveaux outils. Nous pourrons exiger des laboratoires la production de plans de gestion du risque dès le dépôt de l'AMM et des pénalités sont prévues si les laboratoires ne se conforment aux nouvelles exigences en matière de pharmacovigilance », a encore indiqué Thomas Lönngrenn. « Les informations recueillies seront mises, sous forme compréhensible, à la disposition des professionnels de santé et du public ». Un document portant sur le renforcement de l'évaluation des risques et sur la surveillance des médicaments va d'ailleurs être proposé à l'approbation des agences la semaine prochaine.
Les laboratoires sont eux aussi attaché à l'évaluation du médicament. « C'est une préoccupation majeure de l'industrie pharmaceutique pour la simple et bonne raison qu'il en va de notre réputation », a ainsi affirmé Christophe Weber, PDG de GSK France. « La preuve en est qu'au cours des dix dernières années, le nombre de patients enrôlés dans les études avant l'AMM a été multiplié par dix au cours des dix dernières années ». Soulignant que le système de pharmacovigilance est d'autant plus performant que celle-ci est mondialisée, il a également insisté sur le rôle clé du bon usage du médicament, domaine où il reconnaît clairement que « les laboratoires ont une responsabilité majeure ». Or, « alors que la France est l'un des pays les plus régulés dans le domaine de la promotion des médicaments, de nombreux patients en font un mauvais usage. Il faut ici que laboratoires, autorités de santé et patients travaillent ensemble. Si nous voulons réussir, nous devons non seulement impliquer le patient dans le bon usage du médicament mais aussi dans l'évaluation du rapport bénéfice/risque ».
