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Septembre 2003

PLFSS 2004 : discours de M. Mattei, ministre de la Santé du 23 septembre 2003

Vous pouvez consulter les annexes concernant les différentes mesures en cliquant ici.

Mesdames, Messieurs,

La sécurité sociale est au cœur de notre contrat social. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays.

Le devoir et la mission du Gouvernement est de la sauvegarder et de la conforter, en l’adaptant aux enjeux d’aujourd’hui et de demain.

C’est pourquoi, alors que la réforme des retraites est passée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie.

Pour vous présenter ce projet de loi de financement, je vais m’arrêter en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1).

Je vous montrerai ensuite en quoi le PLFSS est un projet de loi marqué par la clarification et l’ambition (2).

Enfin, je m’arrêterai sur la modernisation de notre assurance maladie, qui est ma priorité pour les 12 prochains mois (3).

I – Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse une période de difficile tension financière

Selon les chiffres dont nous disposons, le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards d’euros en 2003. En 2004, les projections tendancielles, c’est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d’euros.

C’est l’assurance maladie qui est à l’origine, pour l’essentiel de ces déficits prévisionnels. Les branches, famille et accidents du travail, sont proches de l’équilibre en 2003 et en 2004. La branche retraites, en excédent en 2003, connaîtra un déficit en 2004.

Cette évolution est liée à un classique effet de ciseau :

Cette croissance a des causes structurelles telles que le vieillissement, les dépenses des plus de 60 ans représentant plus de 40 milliards d’euros, et le progrès technique. Ce haut niveau de santé est d’ailleurs d’abord un facteur de richesse, de confort de notre société.

En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s’explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments : 519, depuis janvier 2002, soit 750 millions d’euros.

Nous augmentons par ailleurs les dépenses des établissements. 2,4 milliards d’euros supplémentaires pour les établissements hospitaliers cela représente un effort considérable.

Les dépenses de l’assurance maladie en faveur des établissements de personnes âgées vont croître de 10 %. Mme Boisseau vous présentera le budget de l’ONDAM « personnes handicapées, qui va croître de 6 %, soit 350 millions d’euros supplémentaires. Il y a un véritable investissement dans la santé.

Cette hausse des moyens assure « le meilleur de la santé pour chacun ». Elle nous impose comme contrepartie la nécessité de lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés, et les exubérances irrationnelles. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace.

En effet, comme la Cour des Comptes le montre, chaque euro de nos cotisations n’est ni bien, ni justement dépensé. Et, les dépenses d’assurance maladie croissent à un rythme qui n’est ni soutenable à long terme pour nos finances publiques, ni totalement justifié au regard de l’utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose.

Je souhaite toutefois souligner sur ce point deux signes d’optimisme en 2003 :

C’est le résultat d’une politique de vérité. C’est le résultat de notre choix de la confiance. C’est l’amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.

II – Le PLFSS 2004 est un projet de loi de financement de clarification, mais également la marque d’une ambition pour notre sécurité sociale.

L’ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n’ai point besoin de m’y arrêter longuement.

Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre systèmes de sécurité sociale était l’évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement.

La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d’une manière adaptée et non par des mesures transitoires et des expédients.

Le coût de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés, 1,1 milliard d’euros, est comme un investissement pour l’avenir. Elle a permis d’apporter plus d’équité et de justice sociale dans notre régime de retraite et dans notre pays.

L’ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l’engagement pris par le Président de la République en faveur des familles.

La clarification est un second axe fort du prochain projet de loi de financement.

Je pense d’abord à la clarification tant demandée, et tant attendue, des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale.

Nous avons engagé dès notre arrivée, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, les premières mesures indispensables de clarification. En 2004, Nous allons supprimé le FOREC. Ce fonds mis en place avec retard pour financer les 35 heures, est emblématique des tuyauteries mises en place par nos prédécesseurs. Il a permis ce hold up de la sécurité sociale dénoncé par les partenaires sociaux et qui a conduit au départ du MEDEF et de la CGPME des conseils d’administration des caisses.

Le retour à la loi de 1994, c’est à dire la stricte compensation des allègements de charge par l’Etat est le signe de notre détermination à simplifier les circuits de financement et à strictement identifier ce qui relève des finances de l’Etat et des finances de la sécurité sociale. C’est une étape préalable à la modernisation de l’assurance maladie.

Une autre mesure ambitieuse de clarification contenue dans le PLFSS pour 2004 concerne l’hôpital. C’est la mise en place de la tarification à l’activité.

Longtemps annoncée, toujours retardée, cette réforme majeure pour la gestion de l’hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l’année dernière. Nous tenons cet engagement. Les travaux conduits par la Mission « tarification à l’activité » ont permis de clarifier la très grande majorité des points difficiles. Ils ont permis de définir un schéma opérationnel : celui d’un passage progressif à la tarification à l’activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés.

Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François FILLON les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l’indemnisation des victimes de l’amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement.

III – Sans préempter la nécessaire modernisation de notre assurance maladie, le PLFSS 2004 est la première étape du nécessaire retour à l’équilibre des comptes de l’assurance maladie

J’en viens maintenant à notre système de santé et d’assurance maladie.

Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Par comparaison avec le système britannique où dominent le rationnement et les files d’attentes. Par contraste avec le système américain également, qui souffre de plus de 40 millions d’exclus de l’assurance maladie et d’un consumérisme exacerbé.

Ni privatisation, ni nationalisation, c’est mon objectif. Notre système est reconnue comme excellent parce qu’il est solidaire et qu’il garantit un égal accès à la santé, comme l’a souligné récemment le Président de la République.

Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser en conservant ces principes fondateurs.

Tout d’abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d’assurance maladie, c’est la santé publique : la prévention, l’éducation à la santé, le dépistage. C’est pourquoi nous allons discuter au Parlement au début du mois d’octobre le projet de loi de santé publique dont l’ambition est de réorganiser toute notre action dans ce domaine.

Ensuite, dans le domaine de l’offre de soins, nous agissons également avec constance. Avec le plan « hôpital 2007 », nous avons lancé la réorganisation de notre système hospitalier. Ce sont plus de la moitié des dépenses d’assurance maladie qui sont en jeu.

Notre stratégie est connue : simplification de la gestion ; relance de l’investissement, j’ai présenté, je vous le rappelle, il y a quelques jours 10 milliards d’euros d’investissement supplémentaires ; changement de tarification, dont je viens de vous parler et modernisation de la gouvernance.

Mais tournons-nous vers la gestion de l’assurance maladie elle même :

J’ai proposé un calendrier et une méthode pour préparer la modernisation aux acteurs du monde de la santé. Ils les ont largement acceptés. C’est suffisamment rare pour que je m’en félicite. Je les remercie de leur confiance.

Ainsi, une première phase, d’ici la fin de l’année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C’est la première mission du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie qui sera installé dans quelques jours par le Premier ministre.

Monsieur Bertrand Fragonard, président de chambre à la Cour des Comptes, a accepté de présider le Haut conseil. Je le remercie. C’est le gage de la qualité du dialogue et de l’excellence des travaux de cette instance.

Nous engagerons ensuite la concertation avec l’ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, puis viendra le temps d’ une véritable négociation dans le but de proposer des solutions aux Français avant l’été 2004.

Nous voulons aller aussi vite que possible. Mais nous voulons aussi prendre le temps nécessaire pour dialoguer, concerter et parvenir à un projet partagé

Sur le plan financier, notre objectif est clairement de rééquilibrer la sécurité sociale à l’horizon de la législature par des efforts partagées entre tous les acteurs : les assurés, les cotisants et les professionnels de santé.

Il est donc de mon devoir de ne pas laisser la situation financière de l’assurance maladie se détériorer gravement en 2004. C’est pourquoi le projet de loi de financement stabilise pratiquement les comptes de l’assurance maladie. C’est un effort, en recettes et en dépenses, de 3,1 milliards d’euros. Ce n’est pas rien : 20 milliards de francs environ.

Notre devoir prioritaire pour 2004, c’est aussi de mettre en œuvre les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses.

Ces outils reposent sur la responsabilisation et l’implication individuelle et collective de tous, caisses d’assurance maladie, professionnels de santé et consommateurs de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics.

Je me réjouis à ce propos des résultats des accords conventionnels de 2002. Ils ont conduit, en effet, à une baisse des prescriptions des antibiotiques (15 à 17 %), à une augmentation de la part du générique (de 35 % à près de 50%) et à une diminution des visites peu utiles. Ces premiers résultats montrent que la maitrise médicalisée peut réussir.

De même, les propositions communes des Caisses nationales et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l’adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d’espoir. On ne peut faire de juste médecine, et a fortiori de maîtrise médicalisée, sans les médecins ou contre les médecins.

Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d’outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet.

Je pense notamment aux mesures suivantes : la simplification du dispositif des accords de bon usage des soins (ACBUS) l’amélioration du contenu du protocole qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée, l’expérimentation du dossier médical partagé.
La nouvelle convention d’objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l’année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.

Dans le domaine du médicament, nous poursuivrons l’an prochain la politique menée depuis 18 mois avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l’alignement du remboursement de l’homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modérée. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd’hui qu’au moment où ils ont été mis sur le marché.

Les actes exonérés de ticket modérateur croissent aujourd’hui très rapidement. Cela a conduit mon administration, en lien étroit avec les services des caisses d’assurance maladie, à réexaminer systématiquement les conditions dans lesquelles certaines exonérations étaient attribuées.

L’administration s’est ainsi aperçue que certaines exonérations, notamment les exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, avaient donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses.

Un décret en Conseil d’Etat va, conformément l’esprit de l’ordonnance de 1967, limiter l’exonération aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes non liés à l’acte exonérant seront remboursés selon le droit commun.

Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d’euros d’économies pour l’assurance maladie.

Enfin, le forfait journalier à l’hôpital n’a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l’hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 € à 13 €. Une réduction est prévue pour les séjours psychiatriques afin d’éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville.

En ce qui concerne les recettes nouvelles, tout en écartant une hausse de la CSG, nous en avons prévu trois principales dans le PLFSS 2004, pour un montant total un peu supérieur à 1 milliard d’euros.

Une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 M€ permettra de réduire la promotion excessive de certains produits.
L’augmentation des prix du tabac en 2004 sera intégralement affectée à la sécurité sociale. Nous en attendons 800 millions d’euros.
Enfin, nous allons demander aux caisses d’améliorer l’efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d’accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l’assurance maladie environ.

Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu’il est possible de faire pour stabiliser le déficit de la sécurité sociale.

Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social.

Aujourd’hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d’assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l’enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande.

Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable.

Le chantier est bel et bien lancé. L’année à venir sera chargée mais déterminante.

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