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Mars 2007

Ebixa® dans le traitement de la maladie d'Alzheimer

De nouvelles analyses permettent aujourd'hui de mieux définir la place de la mémantine (Ebixa®) dans le traitement de la maladie d'Alzheimer (MA).

800 000 malades d'Alzheimer en France, 1200 neurologues libéraux seulement pour les diagnostiquer, auxquels s'ajoutent les gériatres et quelques psychiatres, le rêve du diagnostic précoce de la MA est encore bien loin. Non pas qu'il existe un médicament capable de guérir la maladie mais des traitements qui peuvent ralentir sa progression, améliorer les symptômes, les conditions de vie des malades et des aidants.

Ebixa® au stade modéré de la MA.

La mémantine (Ebixa®), un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate, a obtenu en novembre 2005 une extension de son indication au stade modéré de la maladie d'Alzheimer (MA) par l'EMEA, qui fait suite à l'indication aux stades modérément sévère à sévère précédemment accordée. De nouvelles analyses des données existantes permettent aujourd'hui de mieux définir sa place dans le traitement de la MA.

Une méta-analyse des patients atteints d'une MA au stade modéré à sévère (score MMSE<20) a été réalisée sur la base de 6 études de phase III randomisées, contrôlées contre placebo, sur une durée de 6 mois. Elles incluaient 4 études en monothérapie et 2 études chez des patients déjà traités par des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. La population de patients ayant un MMSE (Mini mental status examination) compris entre 3 et 19, soit 1 826 patients, a été analysée afin d'évaluer l'efficacité de la mémantine sur les domaines cognitifs, fonctionnel et global. Quelque soit le domaine étudié, la différence moyenne standardisée par rapport au placebo, était significativement en faveur de la mémantine, de façon constante, statistiquement significative et cliniquement pertinente avec une taille d'effet comparable à celle obtenue dans les essais avec les anticholinestérasiques.

Des analyses spécifiques.

Après ces résultats des analyses spécifiques ont également été réalisées sur les données poolées de ces 1826 patients.

L'analyse en prévention de l'aggravation clinique, définie sur la base d'une aggravation convergente dans les 3 domaines, cognitif global et fonctionnel, montrait que 2 fois plus de patients sous placebo montraient une aggravation dans les 3 domaines par rapport à ceux traités par la mémantine, aussi bien dans la population MMSE<20 (stade modéré à sévère) qu'au stade modéré de MA (MMSE 10 à 19). De plus, la mémantine était également efficace chez les patients traités par anticholinestérasiques, à qui elle apportait un effet de freinage supplémentaire.

L'analyse en prévention spécifique sur chaque sous-item des scores montrait un bénéfice assez régulier de la mémantine sur le langage, la mémoire, les praxies et les capacités visuo-spatiales. Elle semble une approche pertinente pour permettre le choix du traitement, selon les symptômes exprimés par le malade.

Le bénéfice de la mémantine sur les troubles psycho- comportementaux a été mis en évidence par une analyse du score total de NPI (Neuropsychiatric inventory) et de ses items, avec un bénéfice dès 3 mois, et en particulier un avantage à 6 mois sur les items idées délirantes, agitation/agressivité et irritabilité/instabilité de l'humeur. Pour les patients asymptomatiques au début de l'étude, plus de 8 sur 10 restaient asymptomatiques à 6 mois pour les item agitation/agressivité, irritabilité/instabilité de l'humeur et troubles du sommeil. Ces analyses montrent que la mémantine améliore les symptômes psycho-comportementaux au stade modéré à sévère de la MA de façon précoce avec un bénéfice spécifique sur des symptômes souvent responsables d'une charge augmentée de l'aidant.

En conclusion.

La mémantine est indiquée dès le stade modéré de la MA. Elle répond aux exigences d'un traitement symptomatique de la MA en ayant prouvé son efficacité dans les 3 domaines-clés de la prise en charge, cognitif, global et fonctionnel, ainsi qu'en améliorant les symptômes psycho-comportementaux associés à la maladie. Parmi les enjeux de la prise en charge des malades, les neurologues soulignent leurs besoins en études prospectives confirmant ces résultats post-hoc, en particulier la question du bénéfice d'une bithérapie, et par ailleurs la nécessité de former des médecins généralistes au diagnostic de la MA.

Dominique Monnier
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