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Novembre 2006

Sommeil et santé

Les médicaments du sommeil et de la vigilance, et surtout leur mésusage, étaient au cœur des préoccupations des Académies nationales de Médecine et de Pharmacie, lors de leur séance commune du 29 novembre. Les causes principales en sont le manque de formation des médecins et des pharmaciens, et le défaut d'information du public.

L'insomnie est un problème majeur de santé publique largement sous-estimé. La moitié de la population a été insomniaque une fois au moins dans sa vie, mais seule l'insomnie sévère, qui concerne 9 % des Français, constitue un problème de santé publique. L'insomnie chronique peut être une maladie (insomnie idiopathique qui débute dans l'enfance), mais la plupart du temps, il s'agit d'un symptôme secondaire à des pathologies telles que la bipolarité, le syndrome des jambes sans repos ou le syndrome d'apnées du sommeil.

Les hypnotiques actuels et leurs indications

La prescription d'un hypnotique nécessite une bonne connaissance des circonstances qui conduisent à son utilisation, a souligné le professeur Michel Bourin (Neurobiologie de l'anxiété et de la dépression, Faculté de Médecine, Nantes). On distingue schématiquement deux groupes de médicaments du sommeil, les benzodiazépines et les « benzodiazépines-like » ; la mélatonine et les agonistes des récepteurs mélanoninergiques qui relèvent du domaine de la recherche. On sépare classiquement les benzodiazépines (diazépam, nitrazepam...) en courte ou longue durée d'action en fonction de leur demi-vie. Les benzodiazépines possèdent des avantages certains : une grande marge de sécurité entre les doses thérapeutiques et toxiques ; le sommeil paradoxal est peu touché quantitativement ; les interactions médicamenteuses sont rares. Le choix d'un hypnotique est fonction du type d'insomnie. Chaque patient étant susceptible d'avoir une réponse différente, il faudra trouver avec lui la benzodiazépine la plus adaptée. L'inconvénient majeur est lié à la chronicité de la prise, liée à un phénomène d'habituation. L'emploi prolongé des hypnotiques peut entrainer des perturbations permanentes du sommeil et un syndrome de sevrage à leur arrêt. On observe des rebonds d'insomnie à l'arrêt du traitement mais aussi des phénomènes d'anxiété dans la journée qui suit la prise. Il convient d'éviter une prise quotidienne qui, dans le cas de dérivés ayant une demi-vie voisine de 24 heures, peut aussi amener des phénomènes cumulatifs qui conduisent à la sédation. Il faudra donc éviter une prescription systématique et quotidienne qui peut conduire à la dépendance. C'est la raison pour laquelle les hypnotiques sont soumis à une règle de prescription limitée à 4 semaines (2 semaines pour certains). Trois molécules benzodiazépine-like sont commercialisées, la zopiclone (Imovane®), le zolpidem (Stilnox®), et le zaleplon (non commercialisé en France). Leur demi-vie est courte, et leurs effets secondaires peu fréquents, et il existe aussi des syndromes de sevrage à l'arrêt du traitement.

Consommation des hypnotiques

L'Europe consomme trois fois plus de benzodiazépines que les Etats-Unis et la France comme la Belgique sont les pays les plus consommateurs de médicaments au monde, y compris de médicaments psychotropes. Les médecins français prescrivent 4 fois plus d'hypnotiques, tranquillisants et sédatifs que leurs homologues allemands ou britanniques. La consommation d'hypnotiques commence très tôt, dès l'adolescence. La consommation de tranquillisants et d'hypnotiques des adolescents français place la France dans les premiers pays européens avec 13 % des élèves de 11 à 18 ans ayant déclaré un usage des médicaments psychotropes sans ordonnance. La prise de psychotropes augmente avec l'âge. Les Français consomment 67 millions de boîtes d'hypnotiques. Parmi les 25 médicaments les plus prescrits en France, 5 sont des psychotropes dont 2 hypnotiques (Stilnox®, Imovane®). En 2000 24,5 % de la population protégée par le régime général d'assurance maladie ont bénéficié du remboursement d'un médicament psychotrope, les hypnotiques étant les plus utilisés après les anxiolytiques et les antidépresseurs. Parmi les 11,2 % de la population consommatrice régulière de psychotropes, plus de 40 % consomment régulièrement à la fois des anxiolytiques et des hypnotiques, ce qui est contraire aux RMO (Références médicales opposables) selon lesquelles ces traitements doivent être occasionnels. Fin 2005, l'Assurance maladie indiquait que plus de 110 millions d'euros sont remboursés tous les ans pour la consommation d'hypnotiques et de sédatifs ; un Français sur 10 prend des hypnotiques. Dans 40 % des cas cette prise est régulière ce qui est contraire aux RMO ; dans 20 à 30 % des cas, la chute des personnes âgées serait liée à la prise d'un psychotrope. Le coût direct du « couple insomnie - hypnotiques » est évalué à environ 14 milliards de dollars aux USA, et le coût indirect à environ 80 milliards de dollars.

La prise en charge des insomnies est un échec

Yvan Touitou, vice-président de l'Académie nationale de Pharmacie, qui a développé en particulier cette question du traitement de l'insomnie conclut que :

- La prise en charge des insomnies est un échec à l'heure actuelle car chaque année environ 10 % des cas nouveaux d'insomnie traités par hypnotique rentrent dans le groupe de patients dont l'utilisation d'hypnotiques devient chronique.

- Les raisons de cet échec sont à rechercher dans : un défaut de formation des médecins et pharmaciens aussi bien au niveau de leurs études qu'au niveau post-universitaire, avec une trop faible sensibilisation du corps médical ; un défaut de moyens pour la recherche sur les troubles du sommeil ; un défaut d'information sur les règles d'hygiène de sommeil : rôle du médecin et du pharmacien, campagne de santé publique, brochures...

- Si les nouvelles molécules hypnotiques sont efficaces (zopiclone, zolpidem), leur utilisation chronique entraîne un phénomène d'accoutumance et la nécessité d'un sevrage. Il est donc fondamental de limiter leur durée de prescription, comme pour les benzodiazépines, à 4 semaines.

Dans un communiqué commun, les Académies de médecine et de pharmacie insistent sur la nécessité de voir reconnaître l'importance de cette question en apparence banale que sont les troubles du sommeil et leurs traitements. Ces troubles nécessitent une évaluation clinique de très bon niveau et un diagnostic étiologique précis. Pour cela, les Académies soulignent qu'il est essentiel de :

- Reconnaître que les troubles chroniques du sommeil, comme ceux de la vigilance, exigent une prise en charge médicale et thérapeutique au même titre que toute autre pathologie.

- Développer une recherche fondamentale et appliquée active pour préciser l'importance des facteurs, notamment environnementaux et génétiques prédisposant à l'insomnie, et de faciliter la mise au point de nouveaux médicaments dans le but d'éviter les inconvénients des thérapeutiques actuellement disponibles : dépendance, problèmes de sevrage, résistance aux hypnotiques ...

- Améliorer la formation initiale des étudiants en médecine et en pharmacie et la formation continue des praticiens (à l'origine de 80 % des prescriptions d'hypnotiques) comme celle des pharmaciens d'officine afin d'aboutir à une utilisation plus rationnelle des hypnotiques existants.

- Soutenir et renforcer l'activité des centres du sommeil et de largement informer le public des risques liés à la consommation abusive de ces médicaments, en particulier pour les personnes âgées et les adolescents.

Dominique Monnier
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