JIB 2006 : Que deviennent les THS ?
« L'étude WHI, un gigantesque fiasco ? », questionnait le docteur Henri Rozenbaum cette année dans « Reproduction humaine et hormones ». L'impact médiatique négatif de l'étude Women's Health Initiative a, en effet, conduit près de la moitié des femmes à arrêter leur traitement hormonal substitutif (THS) en France. L'année 2006 pourrait être celle de sa réhabilitation.
Lors des Journées Internationales de Biologies (JIB) 2006 qui ont eu lieu à Paris du 7 au 10 novembre, les 13èmes Journées de l'Internat des Hôpitaux de Paris-Ile-de-France ont été l'occasion d'un point sur les THS. L'étude randomisée américaine WHI, contrôlée contre placébo, examinait le bénéfice et le risque du THS chez les femmes ménopausées. En 2002, le bras de cette étude correspondant au traitement combiné estrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone avait été arrêté prématurément, suite au constat d'un risque plus élevé de cancer du sein, de maladie coronarienne, d'attaque vasculaire cérébrale et de thromboembolie par rapport au placebo1. Soumis depuis à diverses critiques (femmes de 63 ans en moyenne ; nombreuses participantes en surpoids et/ou traitées pour hypertension, donc déjà à risque cardiovasculaire ; observance du THS, taux d'abandon, type de traitement, posologie), les résultats de l'étude WHI ont enfin été ré-analysés cette année. L'analyse par sous-groupe d'âge montre qu'il n'y a aucun risque cardiovasculaire pour les femmes de moins de 60 ans, sans facteur de risque vasculaire2, a souligné le professeur Sophie Christin-Maitre (Hôpital Saint-Antoine, Paris). Les résultats de l'étude WHI ont été complétés avec l'analyse de l'essai « estrogènes seuls »3. Les résultats montrent, indique l'Afssaps, que le traitement par estrogènes seuls n'induit pas de sur-risque de maladies coronariennes, en particulier chez les femmes ménopausées traitées âgées de 50 à 59 ans en début de ménopause.
Le risque thromboembolique est multiplié par deux par le THS par voie orale, mais il reste très faible en valeur absolue, a souligné Sophie Christin-Maitre, passant ainsi de 3 à 7 événements thromboemboliques veineux pour 1 000 sur 5 ans. L'étude cas-contrôles multicentrique française ESTHER (EStrogen and THromboembolism Risk)4, montre que contrairement aux THS par voie orale, les estrogènes par voie transdermique ne majorent pas le risque thromboembolique veineux, qu'ils soient prescrits seuls ou associés à la progestérone micronisée, à la rétroprogestérone et aux prégnanes.
Rassurer prescripteurs et patientes
La MWS (Million Women Study)5, étude d'observation menée au Royaume-Uni a confirmé le sur-risque de cancer du sein associé au THS, et ce, chez des femmes européennes quel que soit le type de THS. Il n'a pas été mis en évidence de sur-risque de cancer du sein6 dans l'analyse du bras « estrogènes seuls » de l'étude WHI. La vaste étude française de cohorte E3N7 indique qu'il n'y a pas d'augmentation du risque de cancer du sein avec les THS associant estrogènes par voie cutanée et progestérone naturelle micronisée (RR 0,9) et que le sur-risque est faible avec les estrogènes seuls (RR 1,1 par rapport à 1,8 pour les estrogènes combinés à un progestatif de synthèse).
Sophie Christin-Maitre, qui a développé ces résultats, a rappelé que les indications du THS sont les signes climatériques et dans certains cas l'ostéoporose, et recommande en pratique : de respecter les contre-indications (cancer du sein, phlébite...), d'évaluer le rapport bénéfice/risque pour chaque patiente, et de le réévaluer chaque année, d'utiliser de faibles doses d'estrogènes, par voie transcutanée, et d'utiliser si possible les estrogènes seuls. La durée du traitement dépend de l'âge de la ménopause. Celle de 5 ans est à envisager, le risque de cancer du sein augmentant pour des durées de traitement supérieures à 5 ans.
Suite aux résultats des études ESTHER et E3N et à une comparaison des effets métaboliques et de l'impact tissulaire des différents types d'estrogènes et de progestatifs, le professeur Jean-Louis Brérault (Hôpital Saint-Louis) conclut à une supériorité de l'estradiol par voie transcutanée en association avec la progestérone micronisée et indique que si ces dernières études se trouvent confirmées, elles « permettent de rassurer à la fois prescripteur et patientes sur le bien-fondé du THS, sous surveillance clinique et biologique et avec une adaptation personnalisée des posologies ». Il a par ailleurs relevé les propriétés intéressantes sur le système nerveux central (préservation des fonctions cognitives avec l'âge, régénération neuronale) de métabolites naturels de la progestérone, allo-prégnalone en particulier.
Dominique Monnier
1JAMA 2002 ; 288 : 321-333
2 Am. J. Epidemiol. 2006 ; 163 : 589-599
3 Arch Intern Med 2006 ; 166 : 357-365
4Lancet 2003 ; 362 : 428-432
5 Lancet 2003, 362 : 419-427
6 JAMA 2006 ; 295 : 1647-1657
7 Int J Cancer 2005 ; 114(3) : 448-54
